三、呼吸困难的临床思维
1．呼吸困难的问诊思路
⑴发病的年龄、性别：如为儿童考虑呼吸道异物、支气管哮喘，老年人考虑COPD、心力衰竭，孕妇考虑羊水栓塞。
⑵起病的缓急：急性见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺栓塞、急性左心衰、癔病，起病缓者见于心肺慢性病变。
⑶诱因：劳力性呼吸困难强烈提示器质性病变，静息下呼吸困难更明显者大多为功能性疾病，剧烈咳嗽者伴有胸痛，应排除气胸，接触过敏原、烟雾、冷空气者出现发作性气喘见于支气管哮喘。吸入有害气体、输液过多、登高等应考虑肺水肿。
⑷发作时间：出生后出现气喘常见于先天性心脏病，秋冬季发作常见于COPD，花粉季节发作见于哮喘，夜间发作多见于慢性心衰和哮喘。
⑸呼吸时限：注意是吸气困难还是呼气困难。
⑹伴随症状。
⑺诊疗经过，做个的检查，如胸部X线和CT、血气分析、超声心动图、肺功能等。
⑻相关病史（或基础疾病）：异物吸入史、毒气和毒物吸入史、慢性心肺病史、长期卧床病史、深静脉栓塞史、花粉和尘螨过敏史、吸烟史、家族史。
2．呼吸困难的诊断思路
⑴是急性的，还是逐渐加重的，或是慢性反复发作呢？
⑵呼吸困难为何种病因？有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸困难。糖尿病、慢性肾病，应考虑酸中毒引起的呼吸困难。有毒物接触史，应考虑中毒性呼吸困难。有神经系统症状、叹息样呼吸，应考虑脑源性呼吸困难。有咳嗽、咳痰、气喘，应考虑肺源性呼吸困难。有心悸、胸痛、双下肢水肿、劳力性气喘，应考虑心源性呼吸困难。
⑶是否有精神性呼吸困难？原因为过度通气通气，表现为失眠、焦虑、紧张、恐惧、胸痛、手足抽搐、麻木。
⑷评估呼吸困难的严重程度（指标：生命征、、三凹征、氧饱和度、血气分析）
⑸如何处理？明确病因，治疗基础疾病。
四、呼吸困难的相关检查如表1-4所示。
六、呼吸困难相关知识的说明
1.在静息状态下，正常成年人，呼吸频率为16～18次/分，每次吸入空气（潮气量）约500ml，每分钟吸入氧240～300ml，排出二氧化碳200～300ml。
2.正常成人静息状态下，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼吸约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。呼吸过速是指频率＞20次/分，发热病人一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。呼吸过缓是指频率＜12次/分。
3.三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷。
4.呼吸困难的类型：据呼吸困难程度不同，分为如下四种：
⑴劳力性呼吸困难：呼吸困难程度与体力活动相关，从事轻体力活动不出现而重体力活动出现→至即使无体力活动也出现呼吸困难，称为劳力性（或劳累性）呼吸困难。
⑵夜间阵发性呼吸困难：呼吸困难发生在夜间睡眠时，突然发作，憋醒，被迫坐起，惊恐不安，或醒后稍事活动，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻或消失，症状缓解后尚可入睡，为典型左心衰竭的早期表现。其机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心排血量降低。②睡眠时小支气管收缩，肺泡通气量减少。③仰卧位时肺活量减少，下肢静脉回心血量增多，肺淤血加重。④睡眠时呼吸中枢对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢做出反应。
⑶端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取半坐体位或端坐体位呼吸，称为端坐呼吸困难。
⑷心源性哮喘：如呼吸困难伴面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，称“心源性哮喘”，此为急性左心衰竭的典型表现。
5.呼吸节律改变类型
①库什摩（Kussmaul）呼吸：为又深又长又慢的呼吸困难。这是细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过增加肺脏排出CO2进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，一般见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等严重的代谢性酸中毒。
②潮式呼吸：又称陈施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸困难。潮式呼吸周期可长达30s至2min，暂停期可持续5～30s，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。
③间停呼吸：又称毕奥（Biots）呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停的呼吸困难。
④抑制性呼吸：为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。
⑤叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
