三、咯血的临床思维
1．咯血的问诊思路
⑴咯血方式：咳嗽时出血，还是呕吐时出血，还是鼻、口、牙齿出血。以判断是否为咯血。
⑵诱因：起病前有无感染、外伤。
⑶咯血的量：大量咯血常发生于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿等疾病。痰中带血持续数周或数月应警惕肺癌。慢性支气管炎咳嗽剧烈时可偶有血性痰。
⑷咯血次数或时间：注意咯血是初次还是多次。如为多次，则询问与以往有无不同。反复咯血者应追问肺源性（如肺结核、支气管扩张）和心源性疾患的既往史。
⑸咯血的性状：肺结核、支气管扩张可见鲜红的颜色。大叶性肺炎可见铁锈色痰。肺炎克雷伯菌肺炎可见砖红色胶冻样血痰。烂桃样血痰见于卫氏并殖吸虫病，为典型特征。肺阿米巴病可见棕褐色、带腥臭味的脓血痰。肺淤血咯血一般为暗红色。左心衰竭、肺水肿咳浆液性粉红色泡沫样血痰。栓塞时常咳黏稠暗红色血痰。
⑹起病缓急：急性者考虑肺炎，传染性疾病。慢性起病，病程长，多次咯血，考虑肺结核、支气管扩张、心血管性疾病等。
⑺伴随症状：
①咯血伴有急性发热常见于肺炎或急性传染病如流行性出血热。长期低热、盗汗、消瘦的咯血病人应考虑肺结核。咯血、发热同时伴咳嗽、咳大量脓痰多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴有发热多见于支气管扩张。
②伴呛咳应考虑气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌。
③伴胸痛、呼吸困难：常见于肺栓塞、肺癌及肺炎。
④伴关节痛、肌肉痛：常见于狼疮肺。
⑤伴皮肤有青紫瘀斑或口腔出血应考虑血液系统疾病。
⑻诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查？如胸片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等。②治疗和用药情况，疗效如何？
⑼年龄、性别、吸烟史：①儿童，慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血，应注意特发性含铁血黄素沉着症。幼年，则可见于支气管扩张、先天性心脏病。②青壮年咯血多注意肺结核、支气管扩张、肺囊肿等。③中年以上咯血伴慢性咳嗽，吸烟者应警惕支气管肺癌的可能性。④年轻女性反复咯血要考虑支气管内膜结核和支气管腺瘤。生育期女性应考虑子宫内膜异位，女性有多系统损害症状与咯血，应该考虑风湿性疾病所致咯血的可能性（系统性红斑狼疮、结节性动脉炎）。
⑽基础疾病及个人生活史：幼年曾患麻疹、百日咳，而后长期、反复咳嗽、咯血、咳脓痰较多的患者多考虑为支气管扩张。有风湿性心脏病史者要注意二尖瓣狭窄和左心功能衰竭，咯血的发生与月经周期有关系者应考虑为子宫内膜异位症。在个人史中需注意结核病接触史，有长期职业性粉尘接触史要考虑肺尘埃沉着病。有生食螃蟹与蜊蛄者应警惕卫氏并殖吸虫病，长期卧床女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛要警惕肺栓塞。
2．咯血的诊断思路
⑴是否为咯血？应与口腔、鼻腔、胃出血鉴别。鉴别方法检查口腔、鼻咽、齿龈、呕血中有无为胃内容物。
⑵出血的部位在何处？如支气管出血、肺泡出血、心血管疾病、全身出血性疾病等。
⑶什么性质的病变？如创伤、炎症、肿瘤、肺淤血、心衰、血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等。
⑷出血量有多少？ 少量为＜100ml，中量为100-500ml，大量为＞500ml。
⑸目前有无继续出血？量多、鲜红血提示有继续出血。
⑹处理方法：叮嘱患者必须将血痰咳出，窒息时倒置患者，拍击背部，鼻导管或气管插管负压吸引，清除血块等。输血、补液、止血等。
四、咯血的相关检查
