卵巢-附件报告和数据系统（O-RADS）的超声评估（上）
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卵巢肿瘤是女性生殖系统的常见肿瘤，其中卵巢恶性肿瘤在确诊时大多数患者已是中晚期，缺乏理想 的治疗效果。在卵巢肿瘤的诊断中，超声检查作为一种重要检查方法，不仅可以充分描述卵巢肿瘤的具体情况。2020 年，美国放射学会（ACR）正式发布了卵巢 - 附件影像报告和数据系统（O-RADS）超声风险分层与管理的共识指南。该共识指南是ACR 超声工作小组在 2018 年发表的白皮书 O-RADS超声词典的基础上推出的，为卵巢肿瘤的良恶性诊断和管理提供依据。

通过观察卵巢肿块的大小、形态、内部结构、有无包膜、 有无分隔、有无乳头突起、肿块血流信号情况，并对 照 O-RADS 分类诊断标准及风险评估表对肿块依次分为 O-RADS 0 类、1 类、2 类、3 类、4 类、5 类。0 类：超声无法评估；1 类：黄体或卵泡≤ 3 cm，卵巢正常；2 类：有 1% 以下的概率恶化；3 类：有 1% ～ 10% 的概率恶化；4 类：有 10% ～ 50% 的概率恶化；5 类：有 50% ～ 100% 的概率恶化，详细打分标准参照表 1。血流评分 1 ～ 4 分：无血流信号评定为 1 分；有少量血流信号评定为 2 分；有中等数量血流信号评定为 3 分；有大量血流信号 评定为 4 分。
卵巢恶性肿瘤是女性最常见的恶性肿瘤之一，在一项流行病学调查中，它在女性恶性肿瘤中排名第 4， 次于子宫颈癌、乳腺癌、肺癌。卵巢位于盆腔， 早期无特异性症状，发现时大多数患者已处于中晚 期，从而增加了肿瘤转移和死亡的风险。因此早期 发现以及准确的术前诊断对卵巢癌的诊治尤为重要， 研究表明超声能够减少创伤，还能用于术后长 期随访，同时将医疗费用降至最低。O-RADS 系统制定一套描述卵巢肿块的规范术语及标 准词汇，并对卵巢肿瘤进行评估及风险分层，同时为 每种风险类别提供了相关的管理策略，提高卵巢癌患者的远期存活率。
生理学发现—生理表现包括卵泡和黄体。卵泡为单房和消声，内缘光滑。黄体是厚壁囊肿，在多普勒成像上具有特征性的外周血管。虽然中央囊性成分可能具有内环状边缘和内部回声，但当不太明显时，黄体可能呈实性。当符合定义标准时，应使用术语“卵泡”或“黄体”，而不是“囊肿”，以避免患者或转诊者感知到的异常。卵泡和黄体的尺寸均应小于3cm，并评估为O-RADS 1，因此不需要影像学随访。但是，如果发现大于3cm，应考虑非生理性病变。

23岁女性，盆腔胀满，黄体。彩色多普勒超声图像显示右侧卵巢厚壁囊肿（箭头），测量≤ 3 cm，内缘光滑，外周血流与黄体一致（卵巢-附件报告和数据系统 [O-RADS] 类别 1）。

35岁女性，子宫出血和黄体异常。彩色多普勒超声图像显示左侧卵巢囊肿伴内回声（长箭头）、内缘环状（短箭头）和外周血管作为黄体的不同表现 （O-RADS 1）。

妊娠早期的27岁孕妇，黄体。彩色多普勒超声图像显示固体（≤ 3 cm）黄体（箭头）和外周血管（O-RADS 1）。在这种情况下，外周血管对于排除卵巢内实体病变（表现为内部血管）非常有用。
典型良性病变—卵巢引起的典型良性病变包括出血性囊肿、皮样囊肿和子宫内膜异位症。这些病变中的每一个在多普勒成像上都缺乏内血流，并且具有特征性的美国外观。如果符合标准且最大尺寸小于10 cm，则进行O-RADS 2评估。在这一类别中，治疗各不相同，包括无影像学随访、年度 US 监测和 MRI。正确的选择反映了更年期状态和病变大小，需要使用记分卡或应用程序。如果病变测量到10cm或更长，则活动度增加至低风险O-RADS3类。缺乏结局数据支持将卵巢病变描述为典型的良性病变，如果其表现出间隔扩大、形态改变或监测影像学检查显示血管化成分的发展。遇到此类病变的患者应使用适用的词汇术语，描述间期变化，并建议转诊进行 MRI 检查以进行表征，在这种情况下，无法确定 O-RADS US 评估类别。

27岁女性出血性囊肿。超声图像显示右卵巢无血管囊肿具有与出血性囊肿一致的网状模式（箭头）。由于囊肿小于 10 cm，因此与卵巢-附件报告和数据系统 （O-RADS） 2 类病变一致。大于 10 cm 的出血性囊肿属于 O-RADS 3 类风险评估。

22岁女性，伴有左盆腔疼痛和出血性囊肿。彩色多普勒超声图像显示 4.0 cm 左侧卵巢无血管囊肿，包含回缩性血块（箭头），表现为直缘和符合出血性囊肿（O-RADS 2 病变）的网状模式。

39岁女性，月经不调，皮样囊肿。超声图像显示右侧卵巢囊性病变，含有高回声成分，伴有阴影（短箭头）和高回声线和点（长箭头），与皮样囊肿一致（O-RADS 2）。

49 岁女性，左盆腔肿块可触及，符合皮样囊肿。超声图像显示右附件囊肿包含许多与皮样囊肿一致的浮动回声球形结构（箭头）（O-RADS 2）。

35岁女性，患有慢性盆腔疼痛和子宫内膜异位症。彩色多普勒超声图像显示右侧卵巢单房囊肿，伴有均匀的低水平回声（箭头）和与子宫内膜异位症一致的内血流缺失 （O-RADS 2）。任何大于 10 cm 的经典良性病变均归类为 O-RADS 3。
卵巢外的典型良性病变包括卵巢旁单纯性囊肿、输卵管积水和腹膜包涵体囊肿。为简化起见，输卵管旁囊肿被认为是副瓦里瓦尔囊肿，因为这些囊肿通常仅根据位置进行区分。无论大小如何，始终评估符合这些诊断标准的病变O-RADS 2。卵巢旁囊肿的一个重要考虑因素是它们简单的严格标准。如果没有，应根据囊性病变类别进行评估（参见下文，囊性病变）。当囊性或实性病变与卵巢分离，但不符合任何卵巢外典型良性病变的标准时，应考虑其他非卵巢病变。如果由于缺乏提示子宫或其他盆腔起源的特征（例如肠道、淋巴管、血管或肌肉骨骼）而怀疑输卵管起源，则鼓励根据卵巢和附件病变类别进行评估。如果经过广泛评估后，无法确定可能的病变起源，则可以对更广泛的视场进行额外的横断面成像。O-RADS 评分可以推迟到确定确切来源之后。

34岁女性，异常子宫出血。超声图像显示偶然发现右侧卵巢旁单纯性囊肿（长箭头）与卵巢相邻但与卵巢分开（短箭头）。所有卵巢外典型良性病变都属于卵巢-附件报告和数据系统 （O-RADS） 第 2 类，无论大小如何。

33岁女性，有盆腔炎病史。超声图像显示左侧管状充满液体的结构，具有不完全的分隔物，代表输卵管褶皱（长箭头）和沿壁和褶皱的短突起（短箭头）代表输卵管内褶皱。这种结构与卵巢（未显示）是分开的，并且与输卵管积水（典型的良性病变，O-RADS 2）一致。

28 岁孕妇，有阑尾切除术史，接受妊娠早期评估，偶然发现右侧腹膜包涵体囊肿。超声图像显示特征性影像学特征：无占位效应的积液，符合邻近盆腔器官;悬浮卵巢（短箭头）;和相邻的分隔（长箭头）代表粘附。应注意不要将卵巢误认为固体成分。腹膜包涵体囊肿是典型的良性病变（O-RADS 2）。
病变（非典型良性）—非典型良性病变类别的病变范围从既非生理性病变也不属于典型良性病变类别的良性病变到恶性病变。这2个亚类包括实体性或实体性病变和多个囊性病变亚类，根据分隔和实性成分进一步划分。由于血管化程度会影响某些病变的风险分层，因此我们在颜色评分部分中描述了这一特征，该部分首先解释了血管性评估。
颜色评分（CS）是由IOTA小组开发的数字分类（1-4），用于表征病变内的血管，如下所示：1，无流动;2、流量最小;3、流量适中;4、极强的流动。可以使用彩色或功率多普勒 US，并应进行优化（请参阅技术注意事项和陷阱）。除了区分真实流量和伪影外，光谱多普勒和定量指标目前在O-RADS US中不起作用[7]。虽然可以评估所有病变的血管性，但 CS 仅与三个亚类的风险分层相关：实体或实体状病变，外轮廓光滑;具有实心成分的多房囊性病变;和多房囊性病变，无固体成分和光滑的内壁或隔膜。在第三个亚类中，评估壁和隔膜内的血管[7]。虽然血管差异化程度可能会引起超声医师和超声医师的担忧，但在与 CS 相关的所有情况下，提供的范围使区分更容易（实性、平滑、CS 1 vs CS 2-3 vs CS 4;多房囊性有实性成分，CS 1-2 vs CS 3-4;无实性成分的多房囊性，CS 1-3 vs CS 4）。

病变内血管程度的颜色评分（CS）分级系统，用于对具有光滑外轮廓的实体病变、具有光滑内壁和分隔的多房囊性病变以及具有固体成分的多房囊性病变进行风险分层。确保准确解释CS的技巧包括使用相邻结构（例如子宫或对侧卵巢）和优化基线设置。CS 1 不反映可检测的流量。CS 2 应在存在流时渲染，尽管很难看到。CS 4 反映了易于查看的强劲流量。这两者之间的任何东西都应该归类为中等流量，CS 3。

实体或固体样病变—实性或实体状病变具有提示组织的回声纹理（例如子宫肌层或卵巢基质）。当实性病变为低回声时，其回声总是比无回声囊肿液更具回声。通过彩色或光谱多普勒US证实血管血流的存在可诊断为实体组织。缺乏血流对血流的影响较小;在没有血流的情况下，病变可归类为实体样，具体取决于其他支持特征和缺乏先前描述的经典良性病变的影像学特征。
重要的是要重申，被认为是固体的几种排除适用于实体或固体外观的病变以及囊性病变内的固体成分。以下结构不应被描述为病变的实性成分：正常卵巢基质、血凝块或粘蛋白、分隔和皮样囊肿成分（例如脂肪、骨骼、软骨、毛发）。
要归类为实性病灶，在正交平面上全面评估时，病变应至少为80%实性。纯实性病变是100%实心的，没有任何囊性成分。
一旦确定病变为实性病变，ROM 的关键预测指标是外轮廓（平滑与不规则）;因此，这是要评估的第一个特征。如果出现不规则（不光滑且包括分叶），则实体病变的恶性肿瘤PPV为93%。仅此特征就将实体病变归入O-RADS5类，需要转诊至妇科肿瘤科医生。风险评估不受CS或大小的影响（应报告用于治疗计划目的）。
39岁女性，患有急性骨髓性白血病和卵巢绿斑。超声图像显示左侧卵巢实体病变，外轮廓光滑（箭头）。颜色评分（CS）评估（未显示）被确定为CS 4，与卵巢附件报告和数据系统（O-RADS）第5类病变一致。

20 岁女性，血清 β-HCG 结果阳性，α胎蛋白水平升高，病理分析显示无细胞瘤。彩色多普勒超声图像显示右侧实性卵巢病变，外轮廓不规则（箭头），与 O-RADS 5 病变一致。CS 评估不影响外轮廓不规则的实体病变的风险分层。（由佛蒙特大学伯灵顿分校布兰切特-波特M提供）
如果实体病变的外轮廓光滑，则风险分层的关键确定是CS。无明显血流的实性病变（CS 1）为O-RADS 3，最小至中等血流（CS 2-3）为O-RADS 4，极强血流（CS 4）为O-RADS 5。