一、解剖基础

髂筋膜间隙：是髂筋膜与髂腰肌外膜（髂肌和腰大肌）之间的潜在脂肪间隙，呈三角形，其前方是髂筋膜，后方为骨盆髂肌，外侧在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连，内侧与耻骨肌相连，向上于约L5 水平与腹膜外间隙前内侧相通，向下在腹股沟韧带外1/3被腹横肌和腹内斜肌腱膜加强，并通过股神经出口与阔筋膜下的脂肪间隙相通，后方与椎旁间隙相通。

肌肉：髂腰肌（髂肌、腰大肌），血管：髂血管和股动静脉不在髂筋膜间隙内、髂筋膜参与构成股鞘的底。神经：股神经、股外侧皮神经。注意闭孔神经不在髂筋膜间隙内，但通过高容量药液使其溢出髂筋膜间隙上孔进入椎旁间隙，从而实现阻滞闭孔神经。

髂筋膜：髂筋膜由腰大肌和髂肌的周围束状腱膜形成，而非肌肉的肌外膜，其前下部由腹横肌和腹内斜肌的腱膜进一步加强。髂筋膜的后部与腰大肌和髂肌后缘之间形成隔膜间隙，隔开椎旁与闭孔神经，上部起源髂肌最高处。骼筋膜下部向前与腹横筋膜延续，向下在腹股沟韧带外1/3被腹横肌和腹内斜肌腱膜加强，中1/3向内与耻骨肌筋膜融合，内1/3处被股神经穿出，形成髂筋膜下口。

二、操作方法、药物用量

（一）领结征法：为药物注射在腹股沟韧带上的髂筋膜间隙阻滞。探头垂直放置在髂前上棘与耻骨联合连线外1/3处，探头骑跨在髂骨前缘上，两边为髂肌图像，形成领结样的图形。

该入路，股外侧皮神经和股神经阻滞效果确切，但闭孔神经阻滞效果不理想（阻滞概率80%左右）。

超声准备：高频探头。体位：仰卧位。

解剖关键点：髂骨、髂肌、髂前上棘、髂前下棘。

扫查方法：关键点是先找髂肌，再顺髂肌找其他，因为髂肌的上方就是髂筋膜。探头垂直放置在髂前上棘与耻骨联合连线外1/3处，也即是垂直放于腹股沟韧带处，探头中点位于腹股沟韧带上方。上下滑动找髂前下棘和髂骨，与髂骨相贴的就是髂肌，髂肌表面上高亮回声的就是髂筋膜，药物注射在髂肌与髂筋膜之间的高亮回声间隙中。该部位其他结构是：探头人体的尾侧是缝匠肌、探头人体的头侧是腹横肌或腹内斜肌。

穿刺方法：平面内法，从人体尾侧进针，即髂前上棘内下方缝匠肌处，药物注射在腹内斜肌或腹横肌与髂肌之间的髂筋膜间隙内。观察局麻药液在髂筋膜与髂肌之间的间隙内扩散。

药物用量：低浓度0.25%-0.5%罗哌卡因30-40ml，老年危重患者酌情降低。

（二）山坡征法：也为药物注射在腹股沟韧带上的髂筋膜间隙阻滞。探头放置在髂前上棘和脐部连线外1/3处，探头在人体尾侧方，髂骨声像为斜向下的高回声影，形成像山坡样的图形。

超声准备：高频探头。体位：仰卧位。

解剖关键点：髂前上棘、脐部、髂肌。

扫查方法：扫查关键点也是先找髂肌，然后顺髂肌找其它的结构。探头先放置在髂前上棘的内侧，与髂前上棘和脐连线外1/3处相平行或重合。想要快速获取山坡征样的图像，扫查手法的关键点是：探头柄端向腹侧倾斜，使探头声束方向尽量正对髂骨面。也就是以探头内侧端为支点，使内侧端（靠近脐侧）往下压，同时探头的外侧端（髂前上棘处）顺势往上翘起，但不能悬空，保持和皮肤接触，即可容易地获得山坡样的髂骨面声像。此时髂骨的表面就是髂肌，髂肌与腹横肌筋膜、腹内斜肌筋膜之间，可认为是髂筋膜间隙。因为髂筋膜薄，超声显像难以分辨出单独的髂筋膜结构。

扩展：①获取山坡征后，探头向下、向外（髂骨外侧）滑动，稍旋转，使探头垂直骑跨在股骨沟韧带上，在髂前上棘下方一点点的位置。即是“领结征”髂筋膜间隙的位置。

②在领结征的位置上，探头继续向下、向内滑动，在腹股沟韧带附近，可获得“股神经”的阻滞位置。该位置股动脉的外侧是股神经，股神经下方是髂肌。

③在股神经阻滞的位置上，探头继续向下平移，可见到股动脉发出股深动脉分支，图像上可见到2个圆形的动脉图像。此2个动脉图可作为向下寻找股神经的终点。

④另外，在山坡征位置处，旋转探头，顺时针或逆时针均可，使探头纵轴与人体纵轴、或与髂骨骨面大体平行。然后探头柄端向腹侧下方下压倾斜，使探头声头端的声束正对髂骨。此时髂骨声像是水平的高亮回声，髂肌声像几乎是四边形。此时的切面形似层状的蛋糕，称为“蛋糕征”。也是髂筋膜间隙阻滞的一种入路方法。其实“蛋糕征法”是将“山坡征法”的平面外进针，变成平面内进针方式。

穿刺方法：平面内法，一般从髂前上棘侧进针（即人体外侧向腹内侧进针），因为外侧向内侧进针，此时的进针路径可以与髂筋膜平行。如果从内侧向外侧进针，可能会增加穿刺针穿入腹腔的风险。但采用外侧向内侧进针时，由于髂前上棘非常表浅，阻碍进针路线，探头可以向内侧前方移动，避开髂前上棘，以方便进针。注射药物时，需观察药液是否在髂肌与髂筋膜之间形成液性暗区。也可平面外法，从探头长轴面的两侧进针，药液注射在髂筋膜间隙中，也需要观察药液是否在髂筋膜间隙内扩散，是否形成也行暗区。

该方法操作简单，易于掌握，但缺点是有损伤髂腹下、髂腹股沟神经和旋髂深、浅动脉的风险。

药物用量：低浓度0.25%-0.5%罗哌卡因30-40ml，老年危重患者酌情降低。

三、适应症

髂筋膜间隙内神经类似腰丛神经，又被俗称为“前路腰丛”。用于髋关节术前摆放体位的镇痛、术中和术后镇痛。

四、髂筋膜间隙阻滞的讨论

1.理想的髂筋膜间隙阻滞：实现“三合一”，即股神经、股外侧皮神经和闭孔神经3支一次完成阻滞。但闭孔神经，髂筋膜间隙阻滞效果差，原因是：闭孔神经在椎旁间隙内，与髂筋膜间隙通过髂筋膜的上口相连。需大容量局麻药，使其溢出髂筋膜间隙的上孔进入椎旁间隙，阻滞闭孔神经。

2.髂筋膜间隙阻滞如何才能做到三合一阻滞？方法有：①选择腹股沟韧带上入路，并在腹股沟韧带上用药，使药液向头端扩散。②低浓度高容量的药液：浓度0.3%-0.375%罗哌卡因，容量30-40ml，老年危重患者酌情降低。

3.髂筋膜间隙阻滞能否代替全麻/腰麻？

髂筋膜间隙（腰丛）+骶丛联合，可全部代替或部分代替。但需注意使药液向头端扩散，高容量40ml，可以降低70%髋关节疼痛。

4.高龄患者有没有更好的方案？

①髂筋膜间隙+骶丛+MAC∶该方案特别适合危重高龄。

②腰麻困难者，可选择髂筋膜间隙阻滞（用于翻身）＋腰麻+MAC。该方案去繁就简，起效快，术后镇痛长。

③髂筋膜间隙阻滞+全麻∶ 可减少全麻药物用量和副作用，加强术后镇痛和加快术后康复。