心脏超声又报了「左房云雾影」，到底是个啥？
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经胸超声心动图（TTE）作为评估心脏结构和功能的基本检查，已经在各级医院普遍应用，而随着房颤导管消融和左心耳封堵、经皮主动脉瓣置换（TAVR）等介入手术的开展，经食道超声心动图（TEE）也逐渐成为一项常规检查。

TEE 检查中往往能发现一些 TTE 看不到的征象，如卵圆孔未闭、瓣膜赘生物，还有左房的云雾影，乃至血栓……

最近就遇到这样一个病例：

患者男，76 岁，因持续性心房颤动入院行房颤导管消融+左心耳封堵一站式手术治疗。术前 TEE 报告左房及左心耳处探及较多云雾影，未见明确血栓（图 1）。患者手术顺利，术后转为窦性心律。

图 1 经食道超声探及左心房（LA）及左心耳（黄色箭头）大量云雾影（因原图丢失，使用源自 Medicine 图片替代）

「左房云雾影」是什么？

上述案例在房颤患者中其实并不鲜见，我们再通过 2 幅超声图像见识一下这个神秘的云雾影。

图2 正常情况下 TEE 所示左房（LA，图片来源 Eur Heart J Cardiovasc Imaging）

图 3 左房（LA）内大量云雾影合并左心耳（LAA）血栓（图片来自 Echo Res Pract）

由以上图像可见，「云雾影」一词贴切地概括了这一影像特点，在血流的冲击下，颇有一种腾云驾雾的感觉。

其实，云雾影只是俗称，其专业名称为自发超声显影（Spontaneous echo contrast，SEC），定义为左心耳（LAA）和（或）左房（LA）内血流呈旋涡状运动的烟雾状回声，与注射造影剂后的影像表现类似，因此得名。

根据声像图表现的差异，SEC 可分为 5 个级别（表 1）。

表1 左房/左心耳自发超声显影的分级

我们从一组 TEE 图像更直观地认识一下上述不同级别自发超声显影的表现（图 4）：

图 4 不同级别自发超声显影的影像表现（图片来自 Echo Res Pract）

左房云雾影与哪些因素相关？

有研究证实，红细胞叠加是血液产生回声的最重要条件。自发超声显影则是血流淤滞时的表现，其形成是由于血流速度缓慢，剪切应力减小导致红细胞缗钱状叠加，形成红细胞团块，其形体变大，接近或超过超声的波长，在超声通过时可产生烟雾状回声，即云雾影。

一直以来，左心房自发超声显影被认为是一种「血栓前状态」。德国病理学家鲁道夫·魏尔啸提出的「魏尔啸三联征」是理解血栓形成的基础，包括血管壁损伤、血流淤滞和血液高凝状态。

房颤患者左心房及左心耳血栓的形成同样与此相关，包括：房颤时心房无序收缩造成血流淤滞；与房颤相关的心肌重构和炎症反应必然造成内皮损伤；同时炎症反应和内皮损伤也激活了凝血系统，造成血液高凝状态。

房颤患者约 90% 的血栓发生在左心耳。左房和左心耳内血栓形成过程由轻到重可以分为三个等级（图 4），分别为：自发显影（SEC）→泥浆样变化（sludge）→血栓形成（thrombosis）。其中，泥浆样改变被认为是介于自发显影到血栓形成的过渡阶段。

图 4 左心耳血栓形成的三种状态。从左到右一次分别为：自发显影、泥浆样改变和血栓形成（图片来源 J Am Soc Echocardiogr）

从前后图片对比可知，泥浆样改变的状态和自发显影的 3+~4+ 级状态非常相似，二者之间没有明确的分界，可见血栓的形成是一个渐进的过程。

如果检查出现了左房自发显影或者泥浆样改变，是否一定意味着必然形成血栓呢？

部分研究显示，两者确实和血栓形成和脑卒中事件相关，但抗凝后溶解和未抗凝而自发溶解的案例也不少见。

对于两者的管理，目前尚无定论，最重要的是根据房颤患者的 CHA2DS2-VASc 评分进行规范抗凝，同时定期复查 TEE 监测左房及左心耳的状态。

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